Neues von der Belegprüfung und dem Datensatz nach § 301 SGB V
Das Amtsgericht Münster hat die Rechte gesetzlicher Krankenversicherungsträger gestärkt und die vollständige Haftung einer Kfz-Haftpflichtversicherung für unfallbedingte Heilbehandlungskosten bestätigt. Unsere Kanzlei hat erfolgreich die Ansprüche der Klägerin, einer gesetzlichen Krankenversicherung, gegen den Haftpflichtversicherer eines Unfallverursachers durchgesetzt.
Sachverhalt:
Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, machte aus gemäß § 116 SGB X übergegangenem Recht Ansprüche auf Erstattung unfallbedingter Heilbehandlungskosten geltend. Die bei der Klägerin versicherte Frau Sabine F. wurde am 14.05.2022 bei einem Verkehrsunfall schwer verletzt, als sie als Sozia eines Motorrads in einer Kurve abgeworfen wurde. Sie erlitt unter anderem Frakturen der Brustwirbelsäule und einen traumatischen Hämatothorax. Die stationäre Behandlung im Krankenhaus verursachte Kosten in Höhe von insgesamt 9.146,83 EUR, von denen der Beklagte lediglich 5.931,68 EUR regulierte.
Der Beklagte verweigerte die Zahlung des Restbetrags und berief sich darauf, dass medizinische Unterlagen wie der Krankenhausentlassungsbericht und Befunde von Röntgenaufnahmen zur Überprüfung der Ansprüche erforderlich seien.
Rechtliche Würdigung:
Das Amtsgericht Münster entschied zugunsten der Klägerin und bestätigte den Anspruch aus § 116 SGB X in Verbindung mit §§ 7, 18 StVG; 823 BGB; § 115 VVG. Dabei wurden folgende Punkte hervorgehoben:
- Sachliche und zeitliche Kongruenz:
Die Klägerin hatte Sozialleistungen erbracht, die dem Ausgleich derselben Einbußen dienten, für die der Schädiger bzw. dessen Haftpflichtversicherung haften. Die zeitliche und sachliche Kongruenz der Ansprüche war unproblematisch gegeben. - Darlegungs- und Beweislast:
Die Übermittlung des standardisierten Datensatzes nach § 301 SGB V, der alle relevanten Informationen zu der Erforderlichkeit der Heilbehandlungskosten enthält, war für die Erfüllung der Darlegungs- und Beweislast der Klägerin ausreichend. Weitere Unterlagen wie Krankenhausentlassungsberichte oder Röntgenbefunde sind nur erforderlich, wenn konkrete Zweifel an der Erforderlichkeit der Heilbehandlung bestehen (nicht für die Klärung der Schadenshöhe). Solche Zweifel hatte der Beklagte nicht substantiiert vorgetragen.
Der von dem Beklagten geforderte Krankenhausentlassungsbericht enthielt keine für die streitgegenständlichen restlichen Kosten stationärer Behandlung weiteren relevanten Daten, da die Klägerin keine Ansprüche aus einer Nachbehandlung geltend machte und auch keine Komplikationen auftraten. - Erforderlichkeit der Heilbehandlungskosten:
Das Gericht stellte fest, dass sämtliche geltend gemachten Kosten durch die aufgrund des Unfalls erforderlich gewordene Heilbehandlung verursacht wurden. Die Erforderlichkeit ergibt sich aus der medizinischen Indikation, die im Rahmen der Heilbehandlung durch die behandelnden Ärzte beurteilt wird. Der Vortrag der Klägerin hierzu war ausreichend. - Beweismaß gemäß § 287 ZPO:
Im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität genügt eine überwiegende Wahrscheinlichkeit, um die Erforderlichkeit und Unfallbedingtheit der geltend gemachten Heilbehandlungskosten nachzuweisen. Dies war hier durch den vorgelegten Datensatz gegeben.
Wesentliche rechtliche Aussagen:
- Die Anforderungen an die Darlegungs- und Beweislast des Sozialversicherungsträgers orientieren sich an den allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen. Der Sozialversicherungsträger ist nicht verpflichtet, darüber hinausgehende medizinische Unterlagen vorzulegen, wenn der Datensatz nach § 301 SGB V übermittelt wurde.
- Zweifel an der Erforderlichkeit der Heilbehandlung müssen von der Haftpflichtversicherung substantiiert begründet werden. Pauschale Bestreitungen sind unzureichend.
- Der Beklagte hat die Zahlung im vorliegenden Fall zu Unrecht verweigert.
Das Urteil des AG Münster vom 09.12.2024, Az. 6 C 1971/23 finden Sie in anonymisierter Fassung hier zum Download.