Im Zusammenhang mit der HWS-Distorsion und der darauf folgenden Arbeitsunfähigkeitbestätigte das AG Köln in seinem Urteil vom 14.01.2025 (Az. 269 C 174/22) einen Anspruch unserer Mandantin, einer Berufsgenossenschaft, vollumfänglich. Gegenstand des Verfahrens war die Erstattung unfallbedingter Aufwendungen in Höhe von 1.833,63 €, für Physiotherapiemaßnahmen und Verletztengeld. Die Beklagte, ein Haftpflichtversicherer, hatte die Zahlung zuletzt mit der Begründung verweigert, eine über vier Wochen hinausgehende Arbeitsunfähigkeit sowie die verordneten physiotherapeutischen Maßnahmen seien bei der unstreitig erlittenen HWS-Distorsion medizinisch nicht (mehr) nachvollziehbar.

§ 287 ZPO und Beweisanzeichen für Arbeitsunfähigkeit

Das Gericht hielt dem entgegen: Sowohl die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit des Versicherten als auch die Physiotherapie seien als Sekundärschäden nach § 287 ZPO mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallgeschehen zurückzuführen. Die eingereichten AU-Bescheinigungen mit durchgehender Diagnose „HWS-Distorsion“ sowie die ärztlichen Verordnungen der Physiotherapie reichten nach Auffassung des Gerichts aus, um die Kausalität zu bejahen. Den pauschalen Vortrag der Beklagten, eine HWS-Distorsion heile im Regelfall nach vier Wochen folgenlos aus, ließ das Amtsgericht nicht genügen.

Aus Sicht der Praxis ist dieses Urteil insbesondere deshalb erfreulich, weil es die Unterscheidung zwischen haftungsbegründender und haftungsausfüllender Kausalität konsequent anwendet – und die Anforderungen an die Überzeugungsbildung im Rahmen des § 287 ZPO nicht überspannt.

Fehlende Auseinandersetzung mit BGH VI ZR 250/22

Gleichwohl bleibt anzumerken: Das Amtsgericht hat sich leider – trotz entsprechendem Vortrag – nicht mit dem Urteil des BGH vom 08.10.2024 – VI ZR 250/22 auseinandergesetzt. Dieses hätte auch im vorliegenden Fall Relevanz gehabt. In der Entscheidung VI ZR 250/22 hatte der BGH ausdrücklich betont, dass eine AU-Bescheinigung mit ICD-10-Codierung grundsätzlich als Beweisanzeichen für das Fortbestehen von BEschwerden zu würdigen ist, sofern keine konkreten Anhaltspunkte für eine zwischenzeitliche Ausheilung der Primärverletzung vorliegen. Besonders hervorzuheben ist dabei, dass der BGH ausdrücklich klarstellt, dass sich ein Geschädigter grundsätzlich auf die ärztlich ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung verlassen darf – mit der Folge, dass ihm dann auch ein Anspruch auf Ersatz eines entsprechenden Verdienstausfalls zusteht. Diese Klarstellung ist für Sozialversicherungsträger von erheblicher Bedeutung, da dies unserer Auffassung nach dann konsequenterweise auch die Ersatzpflicht entsprechender Verletztengeldzahlungen betrifft.

Fazit: Ein Urteil mit Signalwirkung trotz Detailmangel

Fazit: Ein in der Sache richtiges und sorgfältig begründetes Urteil – mit einem kleinen Schönheitsfehler. Die von unserer Mandantin durchgesetzte Klage stärkt die Position gesetzlicher Unfallversicherungsträger in Regressverfahren erneut. Die Entscheidung zeigt zugleich, dass pauschaler Vortrag zu behaupteten „medizinischen Erfahrungswerten“ im Einzelfall nicht ausreichen, um konkrete ärztliche Verordnungen und Bescheinigungen zu entkräften.

Das Urteil des AG Köln hier zum Download für Sie bereit: Volltext des Urteils des AG Köln vom 14.01.2025 – Az. 269 C 174/22, PDF

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Sachverhalt:

Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, machte aus gemäß § 116 SGB X übergegangenem Recht Ansprüche auf Erstattung unfallbedingter Heilbehandlungskosten geltend. Die bei der Klägerin versicherte Frau Sabine F. wurde am 14.05.2022 bei einem Verkehrsunfall schwer verletzt, als sie als Sozia eines Motorrads in einer Kurve abgeworfen wurde. Sie erlitt unter anderem Frakturen der Brustwirbelsäule und einen traumatischen Hämatothorax. Die stationäre Behandlung im Krankenhaus verursachte Kosten in Höhe von insgesamt 9.146,83 EUR, von denen der Beklagte lediglich 5.931,68 EUR regulierte.

Der Beklagte verweigerte die Zahlung des Restbetrags und berief sich darauf, dass medizinische Unterlagen wie der Krankenhausentlassungsbericht und Befunde von Röntgenaufnahmen zur Überprüfung der Ansprüche erforderlich seien.

Rechtliche Würdigung:

Das Amtsgericht Münster entschied zugunsten der Klägerin und bestätigte den Anspruch aus § 116 SGB X in Verbindung mit §§ 7, 18 StVG; 823 BGB; § 115 VVG. Dabei wurden folgende Punkte hervorgehoben:

1. Sachliche und zeitliche Kongruenz:
   Die Klägerin hatte Sozialleistungen erbracht, die dem Ausgleich derselben Einbußen dienten, für die der Schädiger bzw. dessen Haftpflichtversicherung haften. Die zeitliche und sachliche Kongruenz der Ansprüche war unproblematisch gegeben.
2. Darlegungs- und Beweislast:
   Die Übermittlung des standardisierten Datensatzes nach § 301 SGB V, der alle relevanten Informationen zu der Erforderlichkeit der Heilbehandlungskosten enthält, war für die Erfüllung der Darlegungs- und Beweislast der Klägerin ausreichend. Weitere Unterlagen wie Krankenhausentlassungsberichte oder Röntgenbefunde sind nur erforderlich, wenn konkrete Zweifel an der Erforderlichkeit der Heilbehandlung bestehen (nicht für die Klärung der Schadenshöhe). Solche Zweifel hatte der Beklagte nicht substantiiert vorgetragen.
   Der von dem Beklagten geforderte Krankenhausentlassungsbericht enthielt keine für die streitgegenständlichen restlichen Kosten stationärer Behandlung weiteren relevanten Daten, da die Klägerin keine Ansprüche aus einer Nachbehandlung geltend machte und auch keine Komplikationen auftraten.
3. Erforderlichkeit der Heilbehandlungskosten:
   Das Gericht stellte fest, dass sämtliche geltend gemachten Kosten durch die aufgrund des Unfalls erforderlich gewordene Heilbehandlung verursacht wurden. Die Erforderlichkeit ergibt sich aus der medizinischen Indikation, die im Rahmen der Heilbehandlung durch die behandelnden Ärzte beurteilt wird. Der Vortrag der Klägerin hierzu war ausreichend.
4. Beweismaß gemäß § 287 ZPO:
   Im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität genügt eine überwiegende Wahrscheinlichkeit, um die Erforderlichkeit und Unfallbedingtheit der geltend gemachten Heilbehandlungskosten nachzuweisen. Dies war hier durch den vorgelegten Datensatz gegeben.

Wesentliche rechtliche Aussagen:

• Die Anforderungen an die Darlegungs- und Beweislast des Sozialversicherungsträgers orientieren sich an den allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen. Der Sozialversicherungsträger ist nicht verpflichtet, darüber hinausgehende medizinische Unterlagen vorzulegen, wenn der Datensatz nach § 301 SGB V übermittelt wurde.
• Zweifel an der Erforderlichkeit der Heilbehandlung müssen von der Haftpflichtversicherung substantiiert begründet werden. Pauschale Bestreitungen sind unzureichend.
• Der Beklagte hat die Zahlung im vorliegenden Fall zu Unrecht verweigert.

Das Urteil des AG Münster vom 09.12.2024, Az. 6 C 1971/23 finden Sie in anonymisierter Fassung hier zum Download.

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Sachverhalt

Im konkreten Fall folgendes:

Ein Versicherter unserer Mandantschaft, ein Landwirt, erlitt bei einem Unfall eine schwere Verletzung des rechten Unterschenkels, welche im weiteren Verlauf eine Amputation des Beines unterhalb des Knies notwendig machte. Unstreitig wurde der Unfall vom Unfallgegner allein verschuldet.

Die Aufwendungen der Klägerin, der zuständigen Unfallversicherung, wurden von der später beklagten Haftpflichtversicherung laufend reguliert. Im weiteren Verlauf machte Klägerin sodann Aufwendungen für eine Wechselprothese geltend. Diese war notwendig, da der Versicherte nach wie vor als Landwirt tätig war. Die Arbeit in der Landwirtschaft führte zu erheblichen Verschmutzungen Stallgeruch an seiner prothetischen Versorgung. Daher wurde Geschädigten eine Wechselprothese für das private Umfeld bewilligt, da der Versicherte sonst die Prothese hätte täglich mehrfach und langwierig reinigen müssen, um die Verschmutzungen und den Stallgeruch zu entfernen.

Die Beklagte wies die Forderung zurück, da sie der Ansicht war, dass eine Doppelversorgung nicht notwendig sei.

Das Landgericht Memmingen gab unserer Klage nun mit Urteil vom 06.09.2024, Az.: 32 O 184/24, voll statt und folgte dabei letztendlich unserer Auffassung. Das Landgericht Memmingen führte aus:

Erforderlichkeit der Wechselversorgung

„Gemäß § 249 I BGB ist der Schädiger verpflichtet denjenigen Zustand wiederherzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre. Zur Naturalrestitution bei Personenschäden gehören Maßnahmen, die zwar keine Heilung, wohl aber eine Linderung des Leidens bewirken können oder in anderer Weise medizinisch geboten sind. Diesbezüglich schuldet der Schädiger gegenüber dem Geschädigten unter anderem künstliche Gliedmaße (MüKoBGB/Oetker BGB § 249 Rn. 341). Ersatzfähig sind daher diejenigen Kosten, die ein verständiger, wirtschaftlich denkender Mensch in der Lage des Geschädigten, zur Behebung des Schadens für zweckmäßig und angemessen halten durfte (BGH, Urteil vom 15-10-1991 – VI ZR 314/90 = NJW 1992, 302, 303; BGH, Urteil vom 20-06-1989 – VI ZR 334/88= NJW 1989, 3009.); bei Personenschaden kann die ausgleichsberechtigte Person grundsätzlich den Weg zur Schadenabhilfe wählen, der ihren Interessen aus ihrer Sicht am besten entspricht. Als Maßstab für Maßnahmen oder erforderliche Aufwendungen bei Personenschäden ist eine Orientierung am sozialrechtlichen Leistungsgefüge vorzunehmen. Gemäß § 4 II Nr. 1 SGB I hat der Versicherte Anspruch auf notwendige Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur  Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit; dieser Anspruch entspricht in der Regel auch der Erforderlichkeit des § 249 BGB Burmann/Heß/Hühnermann/Jahnke/Wimber BGB § 249 Rn. 461).

Der Wunsch des Geschädigten bezüglich zweier Prothesen, entspricht seinem verständlichen und berechtigten Bestreben nach möglichst weitgehender Wiederehrstellung seiner ursprünglichen Lebensqualität. Der Geschädigte ist Landwirt und arbeitet vollständig in seinem Betrieb. Als Landwirt hat er viel im Stall zu tun und ist täglich Verschmutzungen und Stallgerüchen ausgesetzt. Die tägliche Reinigung einer Prothese ist mit großem Aufwand verbunden und dem Geschädigten unzumutbar. Es ist davon auszugehen, dass nach einem Duschvorgang am menschlichen Körper keine Stallgerüche oder sonstige Verschmutzungen bleiben. Der Geschädigte ist jedoch nicht mehr in der Lage, einen Duschvorgang wie vor dem Unfall durchzuführen. Neben dem hygienischen Aspekt ist auch zu berücksichtigen, dass er als Landwirt durch enorme körperliche Arbeit sehr viel Kraft aufwenden muss, die durch eine tägliche intensive Reinigung noch verstärkt wäre. Dies beeinträchtigt nicht nur seine Arbeitskraft, sondern auch die Teilnahme an seinem privaten Leben. Eine nur doppelte Anfertigung der Kniekappe und des Liner sind nicht ausreichend, da die Prothese trotzdem nach der Arbeit gereinigt werden muss. Das Wechseln von Liner und Kniekappe, sowie Reinigung der Prothese ist ein enormer Zeit- und Kraftaufwand für den Geschädigten. Diese Beeinträchtigungen bestünden bei einer Ersatzprothese nicht, sodass diese gem. § 249 II S.1 BGB erforderlich ist.

Eine Ersatzprothese ist mit seiner früheren Lebensrealität am vergleichbarsten. Der Schadensersatzbetrag soll soweit wie möglich einen dem früheren möglichst gleichwertigen Zustand herstellen. Da dies bei irreversiblen körperlichen Beeinträchtigungen nicht möglich ist, hat der Schädiger dafür zu sorgen, dass die Lebensqualität des Geschädigten nicht unter dem früheren Standard sinkt (BGH Urt. v. 20.01.2004- VI ZR 46/03 = NJW-RR 2004, 671, 672). Die Prothese ist für den Geschädigten ein notwendiges medizinisches Hilfsmittel zur Teilnahme im Beruf und im Alltag. Sie dient dazu, die körperliche Behinderung auszugleichen und die Lebensführung des Geschädigten zu erleichtern. Ein gesunder Mensch hat zwei Beine, die er belasten und beanspruchen kann, um am Leben teilzuhaben. Dies ist dem Geschädigten nicht mehr möglich. Eine Ersatzprothese ist nicht nur notwendig aufgrund der Gerüche und Verschmutzungen durch die landwirtschaftliche Arbeit, sondern auch, weil sie durch Benutzung beschädigt werden kann.

Die Beklagte trägt selbst vor, dass Prothesen nach fünf bis sechs Jahren vollständig erneuert werden müssen aufgrund der absinkenden Funktionalität. Es ist davon auszugehen, dass der Verschleiß bei landwirtschaftlicher Arbeit höher ist. Gerade vor diesem Hintergrund ist eine Wechselprothese erforderlich gem. § 249 II S.1 BGB.

Die landwirtschaftliche Arbeit erfordert enorme körperliche Kraft und findet viel im Freien statt, daher ist die Prothese auch Witterungsverhältnissen ausgesetzt. Durch die Schädigung hat der Geschädigte ein gesteigertes Bedürfnis, den Lebensstil aufrechtzuerhalten, den er vor dem schädigenden Ereignis gewohnt war.“

Das vollständige Urteil steht für Sie in anonymisierter Form hier zum Download bereit.

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